Neoplasias extra craneales, una causa común de lisis ósea y afección de las estructuras encefálicas: reporte de dos casos clínicos
Por: Carlos Eduardo Pinzón Gordillo, MV.1 y Henry Benavides Insignares, MV, Esp. 1 / Clínica Veterinaria Dover, Bogotá, Colombia. Fotografías: Cortesía Carlos Eduardo Pinzón Gordillo, MV.1 y Henry Benavides Insignares, MV, Esp. 1 / Clínica Veterinaria Dover, Bogotá, Colombia.
Resumen
Los tumores encefálicos secundarios representan el 50% de los casos clínicos de pacientes con neoplasias encefálicas. Su diseminación puede ser de estructuras circundantes, extensión por vía hematógena o extensión de tumores nasales primarios.
El tratamiento y el pronóstico dependerán siempre de la causa primaria y de la localización de la neoplasia. En el presente informe se exponen dos casos clínicos de dos pacientes caninos con neoplasias extra craneales, el primer caso es un paciente de raza Schnauzer mediano, que llega a consulta por presentar dolor y crecimiento anormal de una masa de contextura blanda en la región frontoparietal derecha del cráneo y el segundo caso es un paciente de raza Golden Retriver, que llega a consulta por presentar dolor a nivel de la base del cráneo y cervical con crecimiento anormal de una masa de contextura rígida en la región occipital derecha del cráneo. Este es un estudio descriptivo de dos casos de neoplasias extra craneales donde se evidencia características clínicas como: aparición progresiva y crónica del tejido, presencia de dolor a la palpación, compromiso óseo (lisis) y edad de los pacientes. Ambos casos clínicos fueron sometidos a los diferentes estudios y métodos diagnósticos con el fin de practicar un buen tratamiento para garantizar calidad y expectativa de vida de cada paciente.
Palabras clave: Neoplasias; Extra craneales; Crecimiento anormal; Lisis ósea; Casos clínicos.
Introducción
En la actualidad gracias a los avances tecnológicos en Medicina Veterinaria y a los cambios en la relación entre los animales de compañía y sus dueños, se ha visto un incremento de expectativa de vida de los animales de compañía y con esto el aumento en el padecimiento de enfermedades tanto oncológicas como endocrinas que llegan diariamente a la consulta clínica (6), el aumento en la prevalecía de estas enfermedades oncológicas hacen necesaria la preparación de médicos veterinarios frente a estos casos clínicos, más aun cuando en la actualidad se cuentan con técnicas de diagnóstico por imagen avanzadas, lo que permite un diagnósticos certero frente a estos casos y por consecuente, tratamientos más eficientes (6).
Los tumores primarios intra-craneales tienen su origen en el parénquima cerebral y células que forman el recubrimiento interno y externo del mismo, llegando a ser representados el 50% por meningiomas, seguido por gliomas y tumores de plexo corioideos.(1), mientras que los tumores secundarios o metastasicos se originan fuera del cráneo, representando el otro 50%, cuyo origen puede ser de estructuras periféricas como hueso, músculos y piel, en la actualidad se describen los hemangiosarcomas, tumores pituitarios, linfomas, carcinomas (prostáticos, glándula mamaria y sacos anales) y sarcomas histiocitos, los principales tumores intracraneales consecuencia de metástasis (1)(2)(4), Una de las causas de mayor incidencia de tumores cerebrales secundarios puede estar aumentando debido a que hoy por hoy, gran parte de los pacientes con neoplasias sistémicas están siendo tratados con agentes quimioterápicos, lo que prolonga su supervivencia y favorece el desarrollo de metástasis intracraneales, además de los tumores subdiagnosticados por el no uso o el difícil acceso de técnicas de diagnóstico por imagen como lo son la tomografía axial computarizada y la resonancia magnética nuclear (5). En cuanto a la presentación, diferentes estudios establecen que los tumores de encéfalo pueden aparecer en pacientes de cualquier raza o sexo, mayores de 6 años (2)(5).
En cuanto a los signos clínicos, se debe sospechar de una MOE (masa ocupante de espacio) en pacientes que padezcan de crisis epilépticas después de los 5 años o que presenten signos de disfunción cerebral, ya sean agudos o crónicos, en cuanto a las neoplasias extra craneales, los signos clínicos aparecen por el efecto masa de las neoplasias, el cual va comprimiendo lentamente el tejido cerebral normal, causando deficiencias en irrigación (isquemia o hipoxia), hemorragias, irritación, edema peritumoral y producción de sustancias propias del tejido tumoral que finalmente van afectar la presión intracraneana (PIC) (1)(2).
Para el diagnóstico se debe tener en cuenta que no se puede dar un diagnóstico definitivo sin antes haber tomado una biopsia para establecer el tipo y grado histopatológico de la neoplasia, también se debe tener en cuenta el uso de imágenes diagnósticas como lo son la tomografía TM o resonancia magnética RM para establecer un diagnóstico presuntivo aproximado sin olvidar que algunos tumores comparten características similares e incluso algunas lesiones no neoplásicas también (3)(7). Cabe tener en cuenta que si se sospecha de una masa ocupante de espacio, se le debe practicar al paciente estudios como radiografía abdominal y placas radiográficas de tórax con el fin de definir si el tumor es primario o secundario a una metástasis (1).
Para el tratamiento de los tumores extra craneales, lo indicado es la extirpación total de la neoplasia con el fin de descomprimir, evitar lisis y propagación del tejido a estructuras intracraneales, también para estadificar la neoplasia y definir tratamiento a seguir, en la actualidad el uso de quimioterápicos como único tratamiento complementario para acompañar las cirugías está bien limitado, lo que abre las puertas al uso de otras terapias complementarias como lo es la radioterapia, lo cual nos va a permitir obtener mejores resultados y prolongar los tiempos de supervivencia (7).
Evaluación del primer paciente
Anamnesis
Canino macho de raza Schnauzer mediano, de 11 años de edad, es remitido a la clínica veterinaria Dover en Bogotá D.C, proveniente de Cali, para valoración clínica del paciente, ya que reportan historial de crisis epilépticas y crecimiento anormal y progresivo de una masa extra craneal.
Hallazgos al examen físico
En el examen clínico, se evidencia un paciente alerta, puntaje 15 en la escala de Glasgow, examen neurológico normal, constantes fisiológicas normales, a la exploración física se evidencia masa en región fronto-parietal derecha, dolorosa a la palpación y de contextura blanda.
Figura 1 y 2. Paciente 1, vista macroscópica de la tumoración, se evidencia crecimiento anormal de tejido en la región frontoparietal derecha del cráneo. Motivo de consulta. Fuente: CVD, Bogotá- Colombia.
Ayudas diagnósticas
Para el plan diagnóstico se recomendó realizar un estudio citológico, radiográfico, y en caso de evidenciar anormalidades en la placa radiográfica el paso a seguir seria realizar resonancia magnética para verificar extensión de la masa.
Figuras 3 y 4. Paciente 1. Citología. Se realiza aspiración con ajuga fina 40x.
Diagnóstico presuntivo de carcinoma de células escamosas. Fuente: laboratorio, clínica veterinaria Dover, Bogotá Colombia.
Figuras 5 y 6. Paciente 1. Vista radiográfica L/L (cráneo). Se evidencia lisis de la estructura ósea del hueso frontal y parietal. Fuente: Departamento de imágenes CVD, Bogotá Colombia.
Figura 7. Paciente 1. Imagen de RM, corte sagital en T1 con medio de contraste, donde se observa neoformacion de tejido blando la cual ha producido lisis ósea de hueso frontal e invade seno frontal y endocraneo. Fuente: Departamento de imágenes CVD, Bogotá, Colombia.
Figura 8. Paciente 1. Imagen de RM, corte axial en T1 con medio de contraste, igual que en la figura 7, se observa neoformación de tejidos blandos de ubicación frontal, la cual ha producido lisis ósea, invade seno frontal, fosas temporales y endocraneo generando compresión encefálica. Fuente: Departamento de imágenes CVD, Bogotá, Colombia.
Enfoque del tratamiento
El plan terapéutico instaurado tuvo 2 objetivos, el primero consistió en realizar cirugía para retirar la masa y descomprimir, y el segundo, en tratar las crisis epilépticas extra craneales de tipo estructural producto del compromiso cerebral por la expansión de la masa. Una vez conocido los resultados histopatológicos y con un diagnostico concluyente; carcinoma de células escamosas grado 3 se iniciaría protocolo oncológico y radioterapia como tratamiento complementario.
Figuras 9, 10 y 11. Paciente 1. Procedimiento quirúrgico. Se extirpa el tumor y queda expuesta la duramadre por defecto óseo resultado de la lisis del hueso frontal y parietal (figura 10). Posterior a la extirpación se adapta una malla de titanio con 6 tornillos de 3.5 mm con el fin de cubrir el defecto óseo post extirpación. Fuente: Henry Benavides, clínica veterinaria Dover, Bogotá Colombia.
Figuras 12 y 13. Paciente 1. Paciente en recuperación en la UCI se le realiza control radiográfico post quirúrgico. A la semana de recuperación inicia radioterapia con técnica fraccionada, suministrando dosis acumulativas de 40Gy. Fuente: Departamento de imagenologia CVD, Bogotá, Colombia.
Evaluación del segundo paciente
Canino hembra de raza Golden Retriver, de 9 años de edad, llega a la clínica veterinaria Dover en Bogotá D.C, para valoración clínica del paciente por presencia de dolor cervical.
Hallazgos al examen clínico
Al examen clínico, se evidencia un paciente decaído, examen neurológico normal, constantes fisiológicas normales, a la exploración física se evidencia un paciente con dolor en columna cervical alta a nivel de la base del cráneo, además se evidencia una masa en región occipital del cráneo, dolorosa a la palpación y de contextura rígida.
Ayudas diagnósticas
Para el plan diagnóstico se recomendó realizar un estudio citológico, radiográfico, y en caso de evidenciar anormalidades en la placa radiográfica el paso a seguir seria realizar resonancia magnética para verificar extensión de la masa.
Figura 1. Paciente 2. Citología. Se realiza aspiración con ajuga fina 40x Reacción inflamatoria mixta: se observa presencia de neutrófilos hipersegmentados con leve presencia de células plasmo citicas activas, macrófagos epiteloides y aparentes células fibroblastoides activadas. Fuente: laboratorio, clínica veterinaria Dover, Bogotá Colombia.
